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科室新闻
中国肝脏移植的伦理学和法规建设的前景源自：
中国肝脏移植的伦理学和法规建设的前景
黄洁夫
中国人民共和国卫生部副部长
中国协和医科大学外科学系教授
在1978年首次尝试了不成功的人体肝移植努力之后，中国国内的肝脏移植工作起伏发展了近30年，至今，这种技术已经成为对各种终末期肝病的一个有效的治疗方案。
由于肝脏疾病的高发生率和日益改善的人民生活水平，肝移植的需求正在明显增加，这促使了肝移植工作近年来在国内有了蓬勃的发展。可以预计，在未来的几年内中国将成为世界上肝移植数量最多的国家。然而，与此同时相关的伦理学和法制法规的建设却落后于飞速发展的移植技术的进步，有关器官捐献、器官获取和分配方面的法规尚未得到建立和完善；缺乏脑死亡和器官捐献的法律框架业已引起了国内外有关人士对我们肝移植工作的猜疑，这也阻碍了中国的肝移植工作进一步融合于国际移植的大家庭中。随着国际化进程的发展，我国和世界各国不但在经济方面也在其他社会事务方面更加需要互相依存。目前阐明我们在该领域里所获得的成果、所遇到的困难、和我们要完成的发展健康促进移植事业的目标是非常必要的。
1、我国肝移植的历史和现状
最早的有关器官移植的传奇式故事记录在古代医学专著《列子.汤问》上，在那时器官移植是一种好奇的幻想或古老的梦想，到1966年我国终于完成了首例临床肾移植。
从肝脏移植方面看，这个工作在中国大陆的发展可分为起始阶段（1978~1983）和发展阶段（1993~至今），而在这两个阶段之间存在一个整整十年的停滞期。上海瑞金医院的
从1990年代中期以后，我国的肝脏移植工作又重新活跃了起来，在移植工作的各方面都有了新的发展，其中包括外科技术、病人的总体管理和术后免疫抑制如环孢素、FK506的应用，肝脏移植已经达到了作为一种有效治疗手段的目的。但是这种成功同样来之不易，它应归功于国际交流合作的增加和国家经济的总体发展，其中一批海外归来的专业学者在我国肝脏移植发展进程中起到了重要作用。在这个时期中，有前10年较缓慢但稳步的发展和后5年迅猛而快捷的进步。如今，我国的移植患者和移植物的存活率已逐渐接近了发达国家的水平。
目前肝脏移植在中国大陆已蓬勃发展，有超过300家医院及医疗中心实施该项手术，其水平良莠不齐，肝移植已逐步成为治疗终末期肝病的一个常规措施。在这些医院中主要有分布在天津、广州、北京、杭州、上海、成都、和武汉的10家移植中心每年肝移植数量超过100例，1年和5年存活率据不精确统计达到了85%和70%。其中天津第一中心医院于2004年和2005年分别进行了507例和673例肝脏移植，此数量在国际上处领先地位。除了这些大的移植中心外其余300家医院每年肝移植的病例在10~50例不等，有些医院在专业技术和围手术期处理的标准方面并不令人满意。从整体来看2004年中国大陆肝脏移植总数为2300例，2005年已达3500例，我国已成为世界上仅次于美国的第二肝脏移植大国。
我们最常见的实施肝脏移植的病人为乙型或/和丙型肝炎患者、肝硬化肝癌患者及先天性胆管闭锁患儿。近年来在手术操作程序和术后处理方面已经有了显著的进步，使肝移植的水平和移植范围明显提高，国内主要移植中心开展的移植项目已包括经典原位肝移植术、背驮式肝移植术、腔静脉成形式肝移植术、减体积肝移植术、劈裂式肝移植术、辅助性肝移植术和活体供肝肝移植术（儿童和成人），同时还能开展肝脏再次移植、肝肾联合移植及肝脏和其他多脏器联合移植术，肝移植术后最长生存期到2005年底已达13年。我国的专业人员还对乙型肝炎、肝癌肝移植相关的各种难题的解决作出了应有的贡献。
在器官捐献方面，尸体捐献者占了95%的器官来源，由于脑死亡的概念尚未被我国大陆的公众所广泛接受，全国性的捐献网络还没有设立，目前的器官捐献主要是靠个人和家属的良好愿望来得到的。除了少数的交通意外死亡捐献者外大部分尸体器官捐献来自于死刑囚犯，必须明确的是在中国大陆并没有政治犯，所有捐献者均为刑事犯，相关政府机关尤其强调这些器官捐献必须有罪犯本人或家属的知情同意，任何非法的或违反伦理的器官获取都将受到惩处，移植外科医生绝对不介入罪犯处决过程。正像其他国家一样，在中国即使移植手术的数量在每年递增，但肝脏移植的需求还是远远超过移植器官的捐献供给。现在活体肝移植数量正在逐步增多，社会上对那些有勇气提供部分肝脏给患者的供肝者报以极大的尊重，目前活体肝移植的供肝者一般是受体的直系亲属如父母、兄弟姐妹或孩子。
2. 我国肝脏移植的伦理学
器官移植从一开始就伴随着伦理学上的问题，即将尸体或活体的全部或部分器官供给他人，肝脏移植伦理学包括了器官的来源、获取器官的政策、器官的分配和其价值，这些问题非常复杂，并具争议。同世界各国一样，在我国，伦理学上的问题同移植技术上的问题一样被重视。虽然中国从未有过像西方国家所遵循的类似于《希波克拉底宣言》这样的广为接受的专业信条和原则，然而中国医学的伦理学价值观体系由来已久，其中一些仍然可以指导我们的移植实践。它的形成和发展很大程度上受到古代中国主要的宗教和哲学体系的影响，作为应用伦理学的一个分支，在中国医学实践中所包含的各种伦理学理论和原则由儒教、道教和佛教组成。
以孔子为代表的儒家思想认为医乃仁术，儒教伦理学的中心是仁爱，也就是说儒家视医术为一种用爱心拯救患者生命的方法，其中的三个原则即对人生命的尊敬、尊重病人以及博爱已经融入了现代医学价值观中，它要求医生在作出诊断和治疗过程中具有高度的责任心，避免那些可能对病人造成伤害的错误，医生不应借他们的专业治疗之际谋取利益，对所有患者应该平等对待。道教是根植于中国的一个教派，它对中国医学伦理的发展起到了深刻的影响，道教用两种方式追求长寿，即服用来自于植物、动物和矿物质的特殊药材或通过做出有利他人的行动，道教的基本原则在于：忠、孝、仁、义、节。佛教对中国医学伦理学的形成也起到非常重要的作用，佛教讲究忍和修来生，因此它用医治病人来作为行善的方式，事实上在历史上有很多传统医学医生本身就是有名的和尚，他们不但是著名的僧人，而且是技艺高超的医生。因此中国医学伦理学的形成是基于医生的个体自我培养，这种培养过程注重个人的德行修炼，而不是形成严格的医学法则。十九世纪当西方医学引进中国后，国内的医疗体系有了很大的变化，许多传教士将西方医学带进中国，奠定了中国西医教学和西医医疗的基础。从那以后，中国的医务工作者开始渐渐地注重医学规则的架构，同时保留了传统的医学价值，注重医生必须将科学技术能力与病人价值的伦理学相结合。中国的医科大学一年级学生在开始医学教学前必须进行医学生宣誓，重申医学伦理学原则。
事实上，在1988年卫生部就颁发了《医务人员道德规范》，其内容包含：治病救人，实施革命的人道主义精神；强调病人的尊严和权利并关注和同情患者；不以职务之便谋取私利；要保护病人的隐私和秘密。在上世纪九十年代临床伦理学在我国已经实施，其目的是通过对每一病例作出正确和良好诊断来改善医疗质量，它包括：真实告知、知情同意、合理分配医疗资源、建立良好的医患关系等。因为中国社会正经历着从计划经济到市场经济的转型阶段，一些社会和文化层面上的认知和习惯必须随之现代化，以符合社会的快速发展，其实许多对伦理学方面的关注是被我们所拥有的医学技术的威力所驱动。以器官移植为例，在过去的20年中，器官的捐献博得了广泛的关注，同时又成为复杂的伦理学问题。毋庸置疑，目前我们的医学伦理还不能跟上快速发展的肝移植技术的步伐。作为推动医学伦理建设的重要一步，卫生部已经完成了脑死亡医学标准的一整套草案，大量参考了医学和伦理学方面专家的意见，但是根深蒂固的、传统的对死亡的认识和宗教的影响使国内公众较难接受这一新的概念。我们知道接受脑死亡的概念可能有助于人体器官移植的发展，对成千上万需要移植器官的患者有利，不幸的是，中国的传统观念认为那些身体不完整的死者其灵魂不能得以赎罪，为了孝顺的目的晚辈需要保持长者尸体的完整性。因此对我们更加重要的是去研究脑死亡科学的一面，用科学来教育民众，而不是对那些业已失去挚爱的人谈论器官捐献的事项。我们建议在我国脑死亡和机体死亡两个概念在一段时间内可以并存，让公众能够自行选择此两种不同标准之一作为死亡的标准。我们必须清楚在最后建立完整的医学伦理学体系以前还有非常多的工作要做。
移植伦理学的建设必须在未来数年内努力地跟上我国高速发展的器官移植技术的步伐。
3. 中国肝脏移植的立法问题
早在1995年卫生部就颁布了《人体器官移植条例》，严格禁止以移植为目的的人体器官的商业买卖行为，限制了活体肝移植供受体关系。从本世纪初开始在中国大陆肝移植进展迅猛，随着移植手术变得安全，移植效果得以改善，肝脏移植的纪元将一定会继续增进和扩展。在国内，对器官移植立法重要性认知的现代化可能比移植技术本身的现代化更为重要。
跟世界上其他国家一样，如今在器官移植上一个最大的问题就是有限的尸体捐献来源，统计数据表明在中国大约有多达150万的患者需要进行器官移植，但每年仅能开展此类手术1万例左右，其中主要的原因是供体器官的匮乏。除了供体不足以外，还有些急需解决问题已经成为器官移植发展中的障碍，这些问题主要包括4个方面。首先，300家涉及器官移植的医院的技术水准良莠不齐，很难保证良好的医疗服务质量，患者的合法权益受到损害。一些医院开展肝移植手术仅仅为了弘扬名声，造成了治疗失当、治疗质量低下和扭曲的相互竞争；其次，国内肝移植工作缺乏组织和操作完善的管理体系，缺乏器官移植的登记、器官的分配、共享以及实施国家统一的手术指征、围移植期管理的标准和规则，浪费了宝贵的供体器官，导致了不佳的预后。
第三，有关肝移植的不完善的法律法规已成为肝移植健康发展中的主要制约因素。由于缺乏相关的法律法规以及政府部门宏观监测不足，使器官移植专业人员在工作中既没有法律的保护又缺乏适当地监控，可能造成法律的漏洞和人体器官移植的商业化。
最后，肝移植仍然是中国国内最为昂贵的药物和手术治疗的手段之一，因为这些原因，肝移植治疗经常在经济、社会、法律和公众健康问题上成为一个有争议的话题。未来的中国肝移植必须处理好有关医疗资源、公平分配、卫生政策等方面的热门课题，必须明确器官移植的需求一定要同可接受的法律框架的价值相平衡。
经过20余年的改革开放，目前中国颁布相关法律的基本条件已经成熟。中国作为世界上一个负责任的大国，器官移植界也需要同世界各国进行合作，并且承担应有的义务，器官移植界还需要在伦理和法规方面同其他国家的相关人员进行公开的对话，传递有关中国器官捐献和器官获取的正确的和正面的信息。
受国务院委托，卫生部于今年4月颁发了《人体器官移植技术临床应用管理暂行条例》，并在
中国政府非常重视器官移植相关法律的颁布，国务院已经起草了器官移植条例征求意见稿，在最后定稿前正在相关部门讨论。中国的器官移植法律将遵循国际公认的法律原则，同时结合中国社会文化现状下的器官移植特点，这个法律框架需要有更多相关的讨论、争议和法律上的关注。
在我国，器官移植是新兴的医学前沿科学，我们正在努力建立更加适合的相关规则与政策来指导我们的移植实践。器官移植立法的目的应该以尊重人类的自由和尊严为基础，而不利用公众的无知。我们国家的卫生部会非常注重采纳各国的成功经验和最新的研究成果来最终完成该条例。
基于中国目前地域宽广、人口众多、发展不平衡和经济欠发达的现状，要使公众全面领悟和知情上述政策是一个困难的任务，但是我们有信心在不久的将来达到我们的目的。而来自国际社会道义上的支持和理解对我们是非常有利和重要的。