肝脏局灶性结节性增生（focal nodular hyperplasia, FNH）是一种肝细胞来源的良性增生性肿瘤样病变，发病率仅次于海绵状血管瘤，位居肝脏良性实质性占位病变的第二位。由Edmondson于1958年首次报道，曾命名为局灶性硬化、局灶性结节性硬化、孤立性结节或孤立结节状再生性增生。因以往对其认识不足，且其影像学表现与肝癌相似，常被误诊。近年随着医学影像学技术的进步，FNH的检出、诊断率明显升高。

（一）病因

FNH的发病原因不明，以往曾认为此病与口服避孕药有关，是激素依赖性病变。现在多数学者认为其与口服避孕药无明显关系，是肝细胞对局部血管异常（血管畸形或血管损伤）产生的一种反应性增生，而非真正意义上的肿瘤。国外报道此病常见于中青年女性，女性发病率明显高于男性，但国内报道男女发病相仿甚或男性多于女性。Paradis 等用实时定量RT-PCR方法检测209个在FNH病灶中的变化，结果发现基因 Ang-1/Ang-2 比例在FNH病灶中显著而特异性地升高，可能与FNH血管畸形的发生有关。

（二）病理

FNH病变常单发，约20%为多发，病灶直径多小于5cm。病理上FNH分为两种类型：经典型（实质型）（占80%）和非经典型（占20%）。非经典型又分成3个亚型：毛细血管扩张型、不典型大细胞型、腺瘤样增生型。

经典型FNH 有如下特征：（1）肝细胞的异常结节样结构；（2）中央星状疤痕或扭曲的厚壁血管；（3）不同程度的小胆管增生。经典型FNH 病灶切面为红棕或黄棕色，与正常肝组织颜色相近。大体上由分叶状的轮廓以及被起源于中央疤痕的放射状纤维间隔包绕的结节构成，没有包膜。组织学表现为结节样增生的实质，由类似正常的肝细胞、Kupffer 细胞、血管和胆管等组成，结节被辐射状分布的纤维间隔完全或不完全分隔，肝小叶的正常排列结构消失，缺乏中央静脉和汇管区。中央疤痕包含纤维结缔组织、增生的胆管及周围浸润的炎症以及各种口径畸形的血管（包括厚壁迂曲的动脉、毛细血管、未明类型的血管通道和静脉等）。与正常肝和其它肿瘤不同，FNH 由畸形的中央动脉离心状向外周供血^[12]。

多数非经典型FNH 大体表现为不均匀的腺瘤样改变，分叶轮廓不清，几乎所有病例均缺乏肉眼可见的疤痕。组织学特征取决于它的亚型。毛细血管扩张型由一个细胞厚且常表现为萎缩的肝板构成，肝板被中重度扩张的肝窦所分隔，一些比经典型FNH 短的纤维间隔可以在所有的毛细血管扩张型中找到。毛细血管扩张型FNH总包含有某种程度的胆管增生，较大的病灶可以合并出血或坏死。混合增生及腺瘤型FNH 有两种可变的成分，一种类似于毛细血管扩张型FNH，一种类似于腺瘤型FNH。不典型大细胞型含有大细胞发育不良的区域，肝细胞核轮廓不规则，有明显核仁，细胞多聚集在纤维隔附近，并可见淤胆现象。经典型和非经典型FNH均包含有不同数量的Kupffer 细胞。

（三）临床表现

FNH患者通常无症状，多在体格检查和因其他原因进行影像学检查时偶然发现。当肿块增大压迫正常肝组织或影响邻近器官的功能时，可出现上腹部不适、牵拉感、恶心、上腹部疼痛等症状，部分病人可触及肿块。极少数病人可发生破裂出血而出现急腹症、甚至出血性休克表现。但这些临床症状和表现均无特异性。

患者常无肝炎、肝硬化病史，实验室检查肝功能多正常，血清AKP及ALT水平可轻度增高，肝炎指标和AFP、CEA和CA199等肿瘤指标均正常。

（四）诊断和鉴别

FNH 的影像学表现有一定特征，是术前诊断的主要依据。常规超声与其他肿瘤无异，可表现为低回声、高回声或混合回声病灶，多无声晕。彩色多普勒超声显示病灶内丰富的彩色动脉血流，血流流速高而阻力系数低，部分病灶可见中央粗大的动脉并向周围放射状分支。近年低机械指数超声造影技术的应用，能实时连续显示肝局灶性病变的血流灌注特点，显著提高肝内良恶性肿瘤诊断的敏感性和特异性，敏感性从78%提高到100%，特异性从23%提高到92%。FNH 超声造影表现为病灶早期动脉相呈中央辐射状增强，整个病灶迅速均匀强化，延迟相病灶呈等增强或稍高增强,多数病灶可显示特征性的中央星状疤痕。

FNH CT平扫呈均匀等密度或低密度，较大病灶可显示中央疤痕结构呈更低密度。动态增强呈“快进慢出”表现：动脉早期显著均匀强化，部分病灶可显示供血动脉位于病灶中心或周边，粗大而扭曲，病灶中纤维瘢痕无早期增强而呈低密度；门脉期呈持续高密度强化，或呈等低密度；延迟期病灶为等密度或略低密度，与周围正常肝组织分界不清，中心瘢痕延迟强化为其特征（图1）。

Figure1 CT scan and surgical specimen of Focal Nodular Hyperplasia (FNH): a. non-enhanced CT scan showing a well-circumscribed hypodense lesion; b. arterial phase scan demonstrates fast-enhanced lesion with a un-enhanced central scar; c. portal phase scan showing a lesion with similar density to the surrounding normal liver tissue; d. the cutoff surface of the specimen showing the lesion with a similar color to the surrounding normal liver tissue, which is well-circumscribed with a clear central scar.

而MRI检查对FNH的敏感性和特异性高于CT，其敏感性达70%，特异性达98%。FNH在MRI的表现为稍长或等T1 及T2 信号，部分病灶内见星芒状更长T1 、T2 信号的中央疤痕。动态增强亦呈“快进慢出”表现：动脉早期明显均匀增强，而中央疤痕无增强；门脉期病灶增强减低，呈稍高或等信号；延期扫描与门脉期表现基本相似，但中央疤痕延时明显增强，呈星条状或裂隙状高信号，有一定特征性。

上述影像学特点提示提高对FNH特点的认识，仔细分析可疑病例的临床、生化和影像学检查资料，多种影像学检查联合应用，大部分病例术前是能够明确诊断的。对部分表现不甚典型者可考虑行切除活检、必要时可经皮肝穿刺活检明确诊断，此操作安全性高。

本病主要与肝细胞癌和肝腺瘤鉴别。肝癌常有肝炎、肝硬化背景，肝炎指标及AFP常阳性；超声造影和动态CT、MRI增强呈“快进快出”表现，且动脉期为不均匀强化。肝腺瘤临床特点与FNH相似，亦无肝炎、肝硬化病史，AFP阴性；而影像学表现与肝癌相似，超声造影和动态CT、MRI增强亦呈“快进快出”表现，而其内含出血、梗死灶为其特征性表现。

（五）治疗及预后

FNH 很少破裂出血，罕见恶变。因此，对那些诊断明确、病灶不大（5cm 以下）而无症状者，可不予处理，定期随访即可。而对那些诊断不明、不能排除恶性可能，或病灶较大（超过5cm）而有不适症状，或在随访过程中病灶增长迅速者则应考虑积极治疗。一般以手术切除为首选。手术安全性高、并发症少，极少手术死亡。手术方式可根据不同部位、大小和数目采用病灶切除、肝段切除、肝叶切除甚至半肝切除。对于部分位于肝脏边缘的FNH可行腹腔镜切除，而对肿块巨大不能手术切除的FNH，可考虑行肝动脉插管、结扎和栓塞治疗。FNH 预后良好，较少复发。